Prinášame článok jedného z našich členov, ktorý pôvodne vyšiel v druhom čísle magazínu Blacklist. Okolo slovenského zdravotníctva sa už istý čas vedú takmer morálno-filozofické spory. Keď lekári hromadne podávali výpovede, hovorilo sa, že im chýba skromnosť. Minister zdravotníctva ich obviňoval z „brania rukojemníkov“. V súčasnosti zase beží mediálna kampaň proti zavedeniu systému jedinej zdravotnej poisťovne, ktorá presadzuje „slobodu voľby“. A napokon vláda argumentuje v prospech nového systému tým, že zisk zdravotných poisťovní je „nemorálny“. Každý sa odvoláva na najvyššie hodnoty. Ako sa v tom vyznať? Aby sme pochopili, o čo ide, musíme sa na zdravotníctvo pozrieť najprv všeobecnejšie.
Systémy verejnej zdravotnej starostlivosti sú pomerne nedávnym vynálezom, ktorý sa spája prudkým rozvojom kapitalistických ekonomík v 19., ale najmä 20. storočí. Podobne ako systémy sociálnej podpory, školstva a dôchodkového zabezpečenia, aj zdravotníctvo bolo reakciou na základnú potrebu kapitalistickej výroby: potrebu práceschopnej, kvalifikovanej a disciplinovanej pracovnej sily. Naplnenie tejto potreby je síce základným predpokladom existencie kapitalizmu, ale nie je samozrejmé. Naopak: je v permanentnom konflikte s inými tendenciami tohto systému.
Kapitál a práca
Vzťah kapitálu a pracovnej sily je totiž vo viacerých ohľadoch paradoxný. Úsilie maximalizovať zisk núti každého zamestnávateľa k úsporám na mzdových nákladoch. Ak však budú na mzdách príliš šetriť všetci šéfovia, nízke príjmy môžu ohroziť odbyt ich tovarov. Zároveň môžu viesť až k takému poklesu životnej úrovne pracujúcich, ktorý spôsobí zhoršenie kvality „ľudských zdrojov“: zhorší sa fyzická zdatnosť, zvýši sa chorobnosť a úmrtnosť, nastanú problémy s pôrodnosťou. Podobne aj nadmerné predlžovanie pracovného času či intenzifikácia práce vedú na jednej strane k rastu ziskov, no na druhej strane skracujú životnosť pracovnej sily, pretože sa rýchlejšie opotrebúva. Takéto paradoxy naplno prepukli najprv v Anglicku 19. storočia, kde zhoršujúce sa podmienky pracujúcich postupne viedli k zákonnému obmedzeniu pracovného času, regulácii miezd či zavedeniu predpisov o bezpečnosti práce.
Zásadnú úlohu, ktorá je dôležitá aj na pochopenie charakteru kapitalistického zdravotníctva, pritom zohral štát. Proti záujmu jednotlivých podnikov, kapitálov (ktoré sa usilujú o maximalizáciu zisku bez ohľadu na dlhodobé dôsledky) musel štát presadiť legislatívu, ktorá vyjadrovala všeobecné záujmy kapitálu (udržanie určitej životnej úrovne pracujúcich je podmienkou existencie každého jednotlivého kapitálu). Dodržiavanie takých zákonov pritom treba vynucovať sankciami. Napríklad tendencia k neúmernému predlžovaniu pracovného času dodnes nezmizla, len ju viac či menej úspešne drží na uzde štát – ale tiež aktivita samotných pracujúcich.
Boje pracujúcich čiastočne stáli aj za zavedením spomínaných pravidiel, a to nielen v Anglicku. Treba však pamätať na to, že motivácia pracujúcich v tomto smere sa zásadne líši od cieľov, ktoré pri regulácii sleduje štát. Cieľom a poslaním každého kapitalistického štátu je vytvoriť prostredie pre rozvoj kapitálu: budovať infraštruktúru, pomocou polície garantovať zákonnosť, udržiavať sociálny zmier atď. Naproti tomu cieľom pracujúcich, ktorý vyplýva z ich postavenia v spoločnosti, je minimalizovať množstvo práce, maximalizovať vlastný voľný čas a čo najviac rozšíriť rozsah spoločenského bohatstva, ku ktorým majú prístup. Tieto ciele sú v rozpore s udržateľným rozvojom kapitálu.
Sociálna mzda
Zdravotníctvo, školstvo, sociálne zabezpečenie a ďalšie služby, ktoré „zadarmo“ poskytuje štát, sú rozličnými podobami toho istého – takzvanej sociálnej mzdy. Ide o časť spoločenského bohatstva, ktorá sa prostredníctvom štátu prerozdeľuje od kapitálu smerom k pracujúcim. Pre sociálnu mzdu platí to isté, čo pre klasickú mzdu: z hľadiska jednotlivého kapitálu predstavuje náklady. Štát ich musí presadiť na úkor kapitalistov. A podobne ako všetky výdobytky v oblasti bežnej mzdy či pracovných podmienok, aj víťazstvá pracujúcich vo sfére sociálnej mzdy sú vždy dočasné.
Ak by mal na výber, každý zamestnávateľ by najradšej prestal platiť odvody do sociálneho či zdravotného fondu. Mnohí zamestnávatelia by uprednostnili, ak by sa peniaze zo štátneho rozpočtu použili na podporu podnikania či výstavbu diaľnic. To sa naplno prejavuje vtedy, keď „sa musí šetriť“ – ako počas súčasnej rozpočtovej krízy v EÚ. No ak zdravotné a sociálne fondy úplne vyschnú, negatívne dôsledky zakrátko pocíti každý zamestnávateľ. Okolo tejto krajnej možnosti však existuje značný manévrovací priestor. Niektorým skupinám možno napríklad znížiť životnú úroveň bez toho, aby to priamo ohrozilo potreby kapitálu a sociálny zmier (napr. dôchodcovia, sociálne vylúčené skupiny ako Rómovia). Rozsah sociálnej mzdy je teda v neustálom pohybe, na ktorý vplývajú jednak potreby kapitálu, jednak naša schopnosť bojovať za väčší podiel na bohatstve.
Verejné zdravotníctvo je teda jednou z foriem sociálnej mzdy. Existujú rôzne systémy poskytovania zdravotnej starostlivosti, ktoré sa v detailoch líšia: napríklad v tom, kto spravuje zdravotný fond, komu patria ambulancie a nemocnice atď. Pre všetky systémy však platia uvedené všeobecné závery. S ich dôsledkami, ako sú škrty, prenášanie stále väčších nákladov na pracujúcich, znížovanie miezd a intenzifikácia práce v zdravotníctve, postupná privatizácia, prípadne s nejakou ich kombináciou, sa v súčasnosti potýka každý systém zdravotníctva vo svete. Všade tam, kde má zdravotníctvo kapitalistickú formu sociálnej mzdy, neurčujú pravidlá jeho fungovania tí, ktorí zdravotnú starostlivosť poskytujú (lekári, sestry atď.) a prijímajú (pacienti), ale kapitál a jeho štát. A ich ciele možno zhrnúť do jednoduchého hesla: za čo najmenej peňazí (časti ziskov zamestnávateľov, resp. štátnych výdavkov) čo najviac muziky (výkonov od zdravotníckeho personálu).
Zdravotníctvo na Slovensku
Už začiatkom 90. rokov sa u nás zaviedol pluralitný systém zdravotného poistenia, v ktorom funguje niekoľko zdravotných poisťovní (ZP). Ich počet postupne klesal, až sa ustálil na troch. Najväčšou je štátom kontrolovaná Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), ktorá poisťuje asi 67 % obyvateľov. Druhou je Dôvera, ktorá patrí finančnej skupine Penta Investments, treťou Union, ktorá je členkou holandskej skupiny poisťovní Achmea.
Kto na Slovensku poskytuje starostlivosť? Zriaďovateľom veľkej časti zariadení je prostredníctvom Ministerstva zdravotníctva štát, ktorý kontroluje najväčšie, teda fakultné nemocnice a odborné ústavy. Väčšina ambulantnej sféry je naopak súkromná, rovnako ako lekárne či diagnostické laboratóriá a niektoré špecializované pracoviská. Zriaďovateľom menších nemocníc je obvykle VÚC, často v nejakej forme partnerstva so súkromným kapitálom.
ZP sú významnými hráčmi v sektore, pretože spolu so štátom môžu priamo vplývať na ekonomickú situáciu nemocníc a ich personálu. Zmluvy medzi ZP a zariadeniami stanovujú objem objednaných výkonov či zákrokov. Ak nemocnica tento limit prekročí (v tzv. „nadlimitných výkonoch“), ZP tieto nadbytočné zákroky neuhradí, hoci z medicínskeho hľadiska sú oprávnené. Podobný problém predstavuje nedostatočná výška platieb štátu za ekonomicky neaktívnych obyvateľov (študentov, nezamestnaných, dôchodcov atď.). Ani pre ZP, ani pre štát očividne nie je prioritou, aby mali všetci zabezpečenú čo najkvalitnejšiu zdravotnú starostlivosť.
Ekonomika verzus potreby
Zmluvné vzťahy poisťovní a nemocníc vedú k paradoxom, ktoré sú vlastne len variantmi rozporov, o ktorých sme sa už zmienili. Uveďme aspoň dva príklady. Väčšina nemocníc nemôže odmietnuť pacienta len preto, lebo už prekročili limity dohodnuté v zmluvách. Nadlimitné výkony potom vedú k ich zadlžovaniu: od ZP nedostávajú zaplatené za všetku starostlivosť, ktorú skutočne poskytli. Všimnime si, k čomu dochádza: samo poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktoré je základnou funkciou a dôvodom existencie nemocníc, zhoršuje ich ekonomickú kondíciu a z dlhodobého hľadiska podkopáva ich schopnosť poskytovať zdravotnú starostlivosť.
Na druhej strane špecializované zariadenie ako Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb môže takého pacienta odmietnuť a odovzdať ho do starostlivosti bežnej nemocnice. Vďaka tomu síce nevytvára dlhy, no zároveň nevyužíva svoje kapacity naplno. Daňou za dobrú ekonomickú kondíciu je teda poskytovanie zdravotnej starostlivosti pod hranicou skutočných možností. V oboch príkladoch ide v napokon o to, že zdravotníctvo sa neriadi potrebami personálu a pacientov, ale potrebami kapitálu.
Existujú však určité hranice, ktoré zaručujú zachovanie zdravotnej starostlivosti v súlade so všeobecným záujmom kapitálu (poskytovať určitú úroveň starostlivosti potrebnú na udržanie zdravotného stavu obyvateľstva). Je napríklad stanovený minimálny počet nemocničných lôžok, lekárov atď., ktorý musí byť v jednotlivých regiónoch zazmluvnený. Výber konkrétnych poskytovateľov je pritom zväčša na rozhodnutí poisťovní. Výnimkami sú záchranná služba, ambulancie všeobecných lekárov a lekárne – tieto zariadenia majú automatický nárok na zmluvu.
Renta a Penta
Zdravotné poisťovne hrajú v systéme úlohu správcov prostriedkov, ktoré pochádzajú jednak z odvodov, jednak z platieb štátu. Samy nijaké nové zdroje nevytvárajú. Slúžia len ako lievik, cez ktorý prostriedky určené na krytie zdravotnej starostlivosti plynú do zariadení, ktoré ju poskytujú. Samozrejme, časť prostriedkov sa vynaloží na financovanie ich vlastnej prevádzky. Okrem toho smú poisťovne vytvárať zisk.
Termín „zisk“ však nie je celkom presný. Poisťovne riskujú len veľmi málo. Peniaze, ktoré dostávajú, sú zaručené: neplatenie poistenia je trestné. V tomto ohľade sa ZP o príjmy nemusia báť. Jednotlivá poisťovňa sa potom predovšetkým usiluje o to, aby z celkových prostriedkov získala čo najväčšiu časť, teda aby zväčšila svoj podiel na trhu. Zároveň však záleží aj na tom, akú štruktúru má jej „poistný kmeň“. Koľko poistencov má chronické ťažkosti? Koľko z nich je nezamestnaných a dôchodcov, za ktorých štát platí len málo? Od odpovedí na tieto a ďalšie otázky závisí, koľko dokáže poisťovňa ušetriť.
Rovnakým princípom sa riadi aj vzťah ZP k nemocniciam. Pri uzatváraní zmlúv so zariadeniami im ide o to, vynútiť si čo najvýhodnejší objem hradenej starostlivosti. Všetko, čo usporia, tvorí ich zisk – teda odmenu za hospodárnosť. No keďže tento zisk nepredstavuje nič iné ako zrážku z celkovej sumy povinných odvodov, bude presnejšie hovoriť o „rente“.
Subjektom, ktorý je vo vytĺkaní renty zrejme najúspešnejší, je Dôvera. Jej vlastník, Penta, figuruje aj v ďalších spoločnostiach v zdravotníctve. Vlastní polovicu akcií firmy Falck záchranná, ktorá je najväčším prevádzkovateľom záchrannej zdravotnej služby na Slovensku. Je tiež vlastníkom medzinárodnej siete lekární Dr. Max a siete súkromných zdravotníckych zariadení ProCare. Prostredníctvom spoločnosti Svet zdravia sa angažuje v ôsmich nemocniciach a netají sa záujmom o ďalšie. Penta postupne buduje uzavretý reťazec, ktorý umožňuje efektívne kontrolovať náklady (objemy hradených výkonov, mzdy zdravotníckeho a iného personálu atď.) a žmýkať poistnú rentu i kapitalistický zisk z viacerých oblastí v sektore (zdravotné poistenie, platby za záchrannú zdravotnú službu, predaj liekov atď.).
Unitárny model?
Súčasná vláda proklamuje zámer presadiť tzv. unitárny model zdravotného poistenia, v ktorom by odvody spravovala jediná, štátna ZP. Argumentuje sa najmä tým, že vo forme zisku poisťovní sa zbytočne odčerpávajú prostriedky, ktoré boli pôvodne určené na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
To je celkom iste pravda. V nijakom zmysle však nejde o spásonosný zámer. Aj unitárne systémy, ktoré poznáme z iných krajín, sú poznačené podobnými paradoxmi, ako sú tie, o ktorých bola reč vyššie. Tie totiž nevyplývajú z vlastnícko-právneho usporiadania vzťahov v zdravotníckom systéme, ale z jeho kapitalistickej formy. A tá sa zoštátnením trhu so zdravotným poistením nezmení. Zdravotnícky a iný personál na Slovensku bude aj naďalej zápasiť s nízkymi mzdami, pacienti zase s drahými liekmi a zhoršujúcou sa dostupnosťou starostlivosti. Ambulancie, záchranky, lekárne, laboratóriá i značná časť nemocníc zostanú aj naďalej súkromné. Čo je najdôležitejšie, charakter celého systému budú aj pri unitárnom modeli určovať potreby kapitálu zastúpeného štátom. Netreba tiež zabúdať na to, že návrh prichádza v čase rozpočtovej krízy: ak aj unitárny model povedie k úsporám, rozhodne to nebude preto, aby prístup k „nadštandardnej“ starostlivosti (čiže takej, akú súčasná medicína naozaj umožňuje) mal každý, kto ho potrebuje, ani preto, aby sa pracujúcim v zdravotníctve zvýšili mzdy.
Napokon, tá istá vláda, ktorá sa chystá „vyvlastniť“ (odkúpiť) poistenecké kmene Dôvery a Unionu, prišla zároveň s návrhom novely trestného zákona, podľa ktorého by zdravotníci pri ďalšom hromadnom podávaní výpovedí čelili väzeniu. Bežný štrajk im zákon zakazoval už predtým; teraz ide o to, vziať im aj jeho náhradu.
Je dôležité pochopiť, kto je na čej strane. Drvivá väčšina zamestnancov zdravotníctva má spoločné záujmy nielen medzi sebou navzájom, ale aj s drvivou väčšinou pacientov. Všetci sú pracujúci a všetci potrebujú zdravotnú starostlivosť. Proti nim stojí štátno-súkromný komplex ministerstiev, poisťovní, manažmentov nemocníc a ďalších zariadení, ktorého cieľom je na zdravotníctve čo najviac ušetriť, ak sa už z neho nedá niečo vytĺcť. Pamätajme na to, keď sa najbližšie ozvú sestry, lekári alebo sanitári.